Quadro clínico
Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, com quadro recorrente de episódios de cianose em mãos, principalmente quando exposta ao frio. Esse fenômeno é associado a parestesias em extremidades, mas sempre autolimitado. Quando em resolução, apresenta hiperemia marcante das mãos. Nega artralgias e quaisquer outros sintomas; o exame físico é normal e os pulsos são todos positivos e simétricos.
O quadro clínico desta paciente – cianose após exposição ao frio com hiperemia posterior – caracteriza o
fenômeno de Raynaud.
Definição
O fenômeno de Raynaud é uma resposta vascular exagerada a estímulos como frio e estresse emocional, caracterizado por alterações marcantes de coloração da pele dos dedos. Acredita-se que seja causado por vasoconstrição anormal de artérias digitais e de arteríolas cutâneas, embora seu aparecimento possa ser multifatorial. O fenômeno é considerado primário quando não há evidência de doença associada.
Prevalência
É difícil definir sua prevalência, pois não há um padrão de reprodutibilidade. A maior parte da literatura cita prevalência de 5 a 20% para mulheres e 4 a 14% para homens, mas ocorrem importantes variações internacionais. Por exemplo, um estudo na França demonstrou prevalência de 17% na população; já nos Estados Unidos, a prevalência se aproxima de 5%. A condição é mais comum em mulheres, pacientes jovens e em parentes de 1º grau de pacientes que apresentam fenômeno de Raynaud.
Manifestações clínicas
Aparece principalmente em ataques súbitos que envolvem, na maioria das vezes, dedos das mãos, com sensação de frio local seguida de palidez cutânea (fase branca), e posteriormente, com evolução para cianose local (fase azul). Alguns pacientes não têm a fase inicial de palidez cutânea.
Com o reaquecimento, o ataque é autolimitado e dura de 15 a 20 minutos. Posteriormente, é possível ter eritema com rubor exuberante secundário à reperfusão local. Em geral, o fenômeno inicia-se em um dedo e se alastra posteriormente para os outros dedos.
Os pacientes podem ainda apresentar livedo reticular, que é uma lesão com coloração violácea em padrão reticular da pele de braços e pernas após exposição ao frio. Este achado é benigno e reversível com o reaquecimento, porém, em pacientes com doença vascular periférica e síndrome de anticorpo antifosfolípide, pode não ocorrer reversão do livedo reticular. Presença de parestesias e dor local, como os sintomas associados a baixo fluxo sanguíneo, podem ocorrer.
Diagnóstico
Com base na história clínica, não é recomendado realizar provas de provocação, como expor a mão à água fria, em razão da inconsistência dos resultados.
Critérios clínicos
1. fenômeno de Raynaud definitivo: episódios repetitivos bifásicos em resposta ao frio.
2. Provável fenômeno de Raynaud: mudanças apenas unifásicas e parestesias em relação à exposição ao frio.
3. Sem fenômeno de Raynaud: alterações de circulação sem relação com a exposição ao frio.
Classificação
Raynaud primário
Geralmente, a idade de início é entre 15 e 30 anos, sendo mais comum em mulheres, podendo ocorrer em múltiplos membros familiares.
Critérios para definir fenômeno de Raynaud primário
Ataques episódicos simétricos;
ausência de evidência de doença vascular periférica;
sem gangrena digital, telangiectasias digitais ou injúria tecidual;
capilaroscopia negativa;
FAN negativo e provas inflamatórias normais (tradicionalmente VHS normal).
Raynaud secundário
As causas mais comuns desse tipo são:
esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças do tecido conectivo;
doenças vasculares oclusivas, como tromboangeíte obliterante;
indução por medicações;
outras causas de fenômenos hemorreológicos, como crioaglutininas, policitemia e criofibrinogenemia;
indução por vibração, trauma vascular (injúria de artéria ulnar distal) e outras criopatias (frostbite).
Avaliação
Em geral, não é necessária uma extensa avaliação desses pacientes, exceto quando ele apresenta evidências que aumentam a chance de fenômeno secundário. Entre tais evidências estão:
aparecimento em pacientes com 40 anos de idade ou mais;
sexo masculino;
eventos severos e dolorosos com evidências de isquemia, como úlceras cutâneas;
ataques assimétricos;
sinais e sintomas sugestivos de doença secundária;
parâmetros laboratoriais anormais;
fenômeno de Raynaud com sintomas isquêmicos atingindo região proximal de dedos, sobretudo se envolver punhos e mãos.
Nestas circunstâncias, um dos mais importantes exames é a capilaroscopia, que permite observar se existe perda de capilares e padrão sugestivo de esclerodermia, lembrando que cerca de 13% dos pacientes cuja apresentação inicial é fenômeno de Raynaud desenvolvem doença do colágeno posterior, principalmente esclerodermia.
Em pacientes com capilaroscopia alterada, a pesquisa de autoanticorpos, como anticentrômero, anti-TTPO-isomerase e anti-SCXL 70, é necessária.
Exames para investigar causas secundárias
Hemograma completo;
bioquímica geral com testes de função renal e hepática;
urina 1;
fator reumatoide;
complemento com C3 e C4;
FAN e autoanticorpos.
Tratamento
Embora possa ocorrer alteração da qualidade de vida, pacientes sem incapacidade significativa secundária aos ataques costumam ter uma condição benigna que, na maioria das vezes, não exigirá tratamento.
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento são melhorar qualidade de vida e prevenir sintomas sistêmicos. Medidas não farmacológicas incluem:
evitar exposição ao frio;
minimizar estresse emocional;
usar estratégias para manter corpo aquecido;
manter dedos quentes;
usar estratégias para interromper um ataque, como colocar as mãos em água quente, entre outras;
evitar rápidas mudanças de temperatura;
evitar cigarro;
evitar drogas simpaticomiméticas, como descongestionantes nasais, estimulantes etc.
Medicações
Alguns pacientes podem ter benefício com uso de medicações. Nesses casos, os bloqueadores dos canais de cálcio são a classe de medicações mais utilizada e estudada.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Apresentam eficácia moderada. Uma revisão sistêmica mostrou diminuição de ataques de 5 para 2,8/semana, enquanto outros trabalhos mostram diminuição de 30 a 35% dos ataques com seu uso.
O ideal é usar formulações de longa duração, como nifedipina de longa duração (10 a 20 mg/dia) ou anlodipina (10 mg/dia) como dose inicial. A dose de manutenção usual de nifedipina de liberação prolongada é de 30 a 180 mg/dia. Nos casos em que o tratamento não apresenta eficácia, pode se trocar o bloqueador.
Em caso de edema associado, pode-se utilizar losartam. Um estudo demonstrou redução do edema periférico com a associação de bloqueador da angiotensina com bloqueador dos canais de cálcio. Também é possível combinar o uso com outros vasodilatadores, como nitroglicerina via oral ou tópica ou mesmo o sildenafil. Vasodilatadores diretos, como minoxidil ou hidralazina, podem ser considerados, mas não são recomendados para fenômeno de Raynaud severo, pelo menos não isoladamente. O uso de inibidores da fosfodiesterase isolados, como sildenafil e tadalafil, parece ter pouco efeito; um estudo não demonstrou benefício com tadalafil e outro demonstrou efeito pequeno com o uso de sildenafil.
A pentoxilina parece ter efeito adjuvante e pode ser tentada em algumas circunstâncias. A dose usual é de 400 mg, 3 vezes/dia. O cilostazol também é uma opção, mas ainda não foi adequadamente avaliado pela literatura. O fenômeno pode ser associado à dor significativa, de modo que o uso de analgésicos, incluindo opioides, pode ser necessário.
O benefício de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes é incerto, mas estes podem ser uma boa indicação em crises severas e persistentes, nas quais a anticoagulação costuma ser mantida por até 72 horas.. Opções cirúrgicas, como simpatectomia, podem ser utilizadas em raros casos arresponsivos e muito sintomáticos.
No caso em questão, temos uma paciente com provável fenômeno primário. Em pacientes com fenômeno secundário ou naqueles em que uma doença secundária é diagnosticada, o tratamento de tal doença pode auxiliar no controle do fenômeno.
Para esta paciente, recomenda-se, além das medidas gerais, o uso de bloqueador de canal de cálcio, inicialmente com nifedipina de liberação prolongada de 20 mg ou 10 mg de anlodipina.
Modo de ação
Agem bloqueando os canais de cálcio das células musculares, causando vasodilatação periférica. Causam menos taquicardia reflexa e menos retenção hídrica do que outros vasodilatadores. Alguns bloqueadores também têm efeito inotrópico negativo não di-hidropiridínicos, como verapamil e diltiazem.
Indicação e nível de evidência
São efetivos como monoterapia em aproximadamente 60% dos hipertensos. São eficazes em todos os subgrupos de pacientes, sendo mais eficazes que inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e betabloqueadores em negros e idosos. Juntamente com os diuréticos tiazídicos, são os mais eficazes na hipertensão predominantemente sistólica. Alguns estudos randomizados com bloqueadores de canal de cálcio mostraram um risco cardiovascular aumentado em diabéticos, não devendo ser utilizados como monoterapia em diabéticos hipertensos, embora estudos recentes não tenham mostrado aumento do risco cardiovascular em diabéticos. Estudos realizados até a década de 1990 com bloqueadores de canal de cálcio de curta ação evidenciavam uma associação com maior risco de eventos cardiovasculares, entretanto, estudos e metanálises mais recentes, utilizando BCC de liberação lenta, não mostraram nenhuma associação com maior risco cardiovascular, exceto uma incidência maior de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Uma vez que a maioria dos hipertensos necessita de mais de uma droga anti-hipertensiva para obter um controle adequado da PA, os bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados como drogas de primeira linha, porém, os tiazídicos apresentam um perfil de redução de risco cardiovascular mais consistente, devendo, portanto, ser as drogas de escolha caso haja necessidade de apenas um anti-hipertensivo.
Posologia e apresentação
Existem inúmeros bloqueadores de cálcio, com posologias e apresentações distintas, conforme mostra a Tabela 1.
Tabela 1. Apresentações e posologia dos bloqueadores de canal de cálcio
Droga
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Nome comercial
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Apresentação
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Posologia*
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Diltiazem
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Cardizem
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30 e 60 mg
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180 a 360 mg (3 a 4 vezes/dia)
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Diltiazem SR
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Cardizem SR
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90 e 120 mg
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180 a 360 mg (1 a 2 vezes/dia)
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Diltiazem CD
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Cardizem CD
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180 e 240 mg
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180 a 360 mg (1 vez/dia)
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Verapamil
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Dilacoron
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80 e 120 mg
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180 a 480 mg (3 a 4 vezes/dia)
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Verapamil Retard
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Dilacoron Retard
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120 e 240 mg
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180 a 480 mg (2 vezes/dia)
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Nifedipina Retard
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Adalat Retard
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10 e 20 mg
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30 a 120 mg (2 vezes/dia)
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Nifedipina Oros
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Adalat Oros
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20; 30; 60 mg
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30 a 120 mg (1 vez/dia)
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Isradipina
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Lomir / Lomir SRO*
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2,5 e 5 mg
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2,5 a 10 mg (1 a 2 vezes/dia)
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Felodipina
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Splendil
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2,5; 5; 10 mg
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2,5 a 20 mg (1 vez/dia)
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Nisoldipina
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Syscor AP
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10; 20; 30 mg
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20 a 60 mg (1 vez/dia)
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Amlodipina
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Norvasc, Pressat
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5 e 10 mg
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5 a 20 mg (1 vez/dia)
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* Lomir – comprimidos (2,5 mg) 2 vezes/dia; Lomir SRO – cápsulas (5 mg) 1 vez/dia.
** Dose diária (número de tomadas diárias).
Efeitos adversos
Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia, edema periférico, bradicardia e obstipação. Os di-hidropiridínicos (nifedipina, nicardipina, isradipina, nisoldipina, felodipina e anlodipina) têm uma chance maior de causar sintomas de vasodilatação, como cefaleia, palpitações, edema e rubor facial. Já os não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil) têm efeitos inotrópicos negativos mais proeminentes, sendo mais comum a bradicardia. Obstipação intestinal é mais comum com o verapamil. Podem exacerbar os sintomas da insuficiência cardíaca por disfunção sistólica, exceto a anlodipina. Há relatos de aumento de sangramentos com o uso de verapamil, particularmente se associado a AAS e varfarina.
Classificação na gravidez
Classe C.
Monitoração
Nenhuma recomendação específica, exceto dosagem de enzimas hepáticas com o uso de diltiazem, uma vez que já se observou lesão hepática em alguns pacientes.
Interações medicamentosas
O fenobarbital, por meio do aumento do metabolismo hepático, reduz o efeito de todos os bloqueadores de canal de cálcio. A rifampicina faz o mesmo, particularmente a nifedipina e o verapamil. Os bloqueadores H2, particularmente a cimetidina, aumentam a biodisponibilidade dos bloqueadores dos canais de cálcio. A associação com fentanil pode causar hipotensão grave. A associação com betabloqueadores e amiodarona pode aumentar os efeitos adversos cardiovasculares, particularmente com os não di-hidropiridínicos. O uso concomitante com digoxina, teofilina e ciclosporina pode aumentar o nível sérico destas drogas. Bloqueadores do canal de cálcio podem aumentar a sensibilidade aos efeitos tóxicos do lítio, já tendo sido observado tanto aumento como redução dos níveis séricos de lítio, o que justifica um controle rigoroso dos níveis de lítio quando há associação. A associação de verapamil com AAS ou varfarina pode aumentar a incidência de sangramentos e equimoses.
http://www.reumatousp.med.br/
Fenômeno de Raynaud
O que é Fenômeno de Raynaud?
O fenômeno de Raynaud é uma condição na qual ocorre um exagero na resposta à temperatura fria. As manifestações clínicas do fenômeno de Raynaud são causadas pela vasoconstrição (estreitamento) dos vasos sanguíneos (artérias e arteríolas), que resulta na redução do fluxo sanguíneo para a pele (isquemia), enquanto a cianose (arroxeamento da pele) é causada pela diminuição da oxigenação nos pequenos vasos sanguíneos (arteríolas e capilares) da pele. A pele fica fria e gera uma área empalidecida bem demarcada ou uma cianose em dedos de mãos e pés. Algumas pessoas também sentirão a pele pálida e fria em orelhas, nariz, face, joelhos, e qualquer área exposta.
O fenômeno de Raynaud tipicamente se inicia após exposição ao frio ou após situação de estresse intenso em um ou vários dedos e depois progride simetricamente para todos os dedos das mãos. Sensação de formigamento ou amortecimento pode acompanhar as alterações de coloração dos dedos. Dor não é geralmente referida, a menos que o evento seja intenso e duradouro, com prolongada diminuição do fluxo sanguíneo para os dedos. O ataque geralmente termina com a normalização do fluxo sanguíneo para as extremidades. Um ataque geralmente termina 15 minutos após deixar uma área fria. A ocorrência de ulcerações digitais é um sinal de gravidade do fenômeno de Raynaud, e necessita de atenção médica.
Quem vai desenvolver o Fenômeno de Raynaud?
Enquanto estudos com pacientes selecionados mostraram que 20 a 30% das mulheres jovens têm fenômeno de Raynaud, estudos populacionais em diferentes grupos étnicos encontraram prevalência de cerca de 3 a 5%. A variação geográfica na prevalência do fenômeno de Raynaud é influenciada pelo clima das regiões. Também existem evidências de que a freqüência e a gravidade dos ataques é influenciada pela temperatura ambiente, com significativa variação entre os meses de verão e inverno.
Fenômeno de Raynaud primário
É um termo utilizado para indicar um paciente sem outra doença. A maioria das pessoas com fenômeno de Raynaud é considerada como fenômeno de Raynaud primário, sem doença subjacente. Estudos recentes revelam que cerca de 30% das pessoas com fenômeno de Raynaud primário têm um parente de primeiro grau com a mesma condição. Este fato sugere que pode haver um gene específico associado ao fenômeno de Raynaud, mas até o presente momento nenhum gene foi identificado.
Fenômeno de Raynaud secundário
É um termo utilizado quando existe uma doença definida associada ao fenômeno de Raynaud. Existem várias causas de fenômeno de Raynaud secundário, associadas ao dano aos vasos sanguíneos, alteração do controle nervoso dos vasos sanguíneos, ou associação com fatores circulantes anormais.
As doenças mais comumente associadas ao fenômeno de Raynaud são as doenças reumáticas, especialmente esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo, lupus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjogren, e dermatomiosite. Aproximadamente 95% dos indivíduos diagnosticados como esclerose sistêmica têm fenômeno de Raynaud.
O que causa o Fenômeno de Raynaud?
Acredita-se que o fenômeno de Raynaud seja causado por uma ruptura da resposta termoregulatória dos vasos sanguíneos da pele. Estes vasos sanguíneos normais têm um complexo sistema de controle que se inicia com sensores nervosos da pele. Estes sensores nervosos captam a temperatura ambiente e mandam esta informação para o sistema nervoso central. O cérebro então manda um sinal, através do sistema simpático, para os vasos sanguíneos da pele, que devem se contrair quando está frio e dilatar quando está calor. Estudos sugerem que, em pacientes com fenômeno de Raynaud, os receptores simpáticos alfa 2C estão hiperativos ou expressos em quantidade aumentada na musculatura lisa das artérias termoregulatórias, desta forma causando uma resposta exagerada às temperaturas frias.
Outros estudos também implicam uma série de outros mecanismos como causas ou fatores agravantes da resposta vascular anormal em indivíduos com fenômeno de Raynaud. Estes incluem a liberação anormal de moléculas vasoconstritoras (exemplo, a endotelina) ou a produção diminuída de vasodilatadores (como a prostaciclina ou o óxido nítrico) na parede dos vasos sanguíneos. Estudos sugerem que em alguns indivíduos ocorre liberação reduzida de agentes vasodilatadores pelos sensores nervosos. Também pode ocorrer liberação de substâncias vasoativas por células circulantes; como exemplo, citamos a liberação de serotonina (uma substância vasoconstritora) por plaquetas circulantes. Estudos recentes sugerem que uma alteração genética que leva a alteração na termoregulação dos vasos sanguíneos será encontrada em pacientes com fenômeno de Raynaud primário.
Outras causas comuns de fenômeno de Raynaud incluem uso prolongado de ferramentas vibratórias (ex. madeireiros); medicações como agentes simpatomiméticos (anti-histamínicos, efedrina, epinefrina), derivados do ergot (usados no tratamento de enxaquecas), e certos agentes quimioterápicos (como a bleomicina); lesão de nervos periféricos, como na síndrome do túnel do carpo; e doenças vasculares oclusivas (como a doença arterial periférica) ou doenças metabólicas (incluindo o hipotireoidismo).
Como se diagnostica o Fenômeno de Raynaud?
O fenômeno de Raynaud é um diagnóstico clínico caracterizado pela história de sensibilidade aumentada ao frio, associado às típicas alterações de coloração da pele (palidez, cianose, vermelhidão). O médico geralmente testemunha um ataque de fenômeno de Raynaud na avaliação clínica. No momento não existe exame laboratorial que identifique um paciente com fenômeno de Raynaud.
Pacientes com fenômeno de Raynaud devem ter uma história e exame físico completos para procurar uma causa subjacente para as crises. Um exame cuidadoso dos vasos sanguineos é importante. Um teste especial é a capilaroscopia periungueal, onde o médico coloca uma gota de óleo nas unhas dos pacientes, para melhor observar os capilares da base das unhas. O médico então examina esta área sob um microscópio para procurar alterações capilares. Capilares alargados, dilatados ou mesmo ausentes são notados em pacientes com esclerose sistêmica e outras doenças do tecido conjuntivo.
Testes laboratoriais são realizados se a história e exame físico confirmarem um fenômeno de Raynaud secundário. O teste específico dependerá da situação clínica diagnosticada. Por exemplo, testes para avaliar a presença de autoanticorpos serão solicitados se esclerose sistêmica ou lupus eritematoso sistêmico forem diagnosticados. Se há suspeita de doença vascular, um exame do fluxo dos grandes vasos é feito com o Doppler.
Como se trata o Fenômeno de Raynaud?
Terapêutica não medicamentosa
O tratamento se inicia com a educação do paciente sobre as causas do fenômeno de Raynaud e os métodos para evitar seus agentes desencadeantes ou agravantes. Evitar temperaturas frias é o melhor método de prevenção de ataques. O aquecimento do corpo, com o uso de roupas apropriadas, meias, luvas, chapéus deve ser preconizado. Evitar traumatismos nos dedos das mãos ou pés também é importante.
Estresse emocional e ansiedade (sentir-se muito nervoso, tenso ou preocupado) podem exacerbar ataques de fenômeno de Raynaud. Em alguns pacientes, terapias para reduzir o estresse devem ser aconselhadas.
Evitar agentes vasoconstritores também é importante. O uso de medicações como agentes simpatomiméticos (anti-histamínicos), derivados do ergot (tratamento da enxaqueca), narcóticos e alguns quimioterápicos, deve ser evitado. O tabagismo pode piorar as crises, porque a nicotina diminui o fluxo sanguíneo para os dedos das mãos e pés. O uso de estrógenos ou beta-bloqueadores não seletivos é descrito como associado ao fenômeno de Raynaud, mas o assunto ainda é controverso.
Terapêutica medicamentosa
Não é indicado em todos os casos. Se o paciente tem fenômeno de Raynaud primário, os ataques são geralmente leves e não causam danos aos tecidos. Portanto, terapêutica não medicamentosa é recomendada a menos que os ataques sejam intensos, alterando a qualidade de vida e comprometendo a habilidade para realizar atividades de vida diária.
A terapêutica medicamentosa é recomendada em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário que têm ataques graves e nos quais há evidências de danos tissulares, como ulcerações digitais. As ulcerações digitais podem ter um impacto significativo na vida dos pacientes, causando dor e limitação funcional. Ulcerações digitais são melhor tratadas com lavagem diária com água e sabão, antibióticos, e uso de vasodilatadores. Em casos de demora na cicatrização ou em caso de sinais e sintomas de infecção (como inchaço local, dor excessiva, e drenagem de pus), o medico deve ser consultado.
Os medicamentos mais utilizados no fenômeno de Raynaud são os vasodilatadores, como os bloqueadores dos canais do cálcio (nifedipina, diltiazem, ou amlodipina). Outros medicamentos incluem os bloqueadores alfa-adrenérgicos (como o prazosin) ou aplicações locais de pasta de nitroglicerina. Novas medicações incluem os inibidores dos receptores da angiotensina (ex. losartan), inibidores da fosfodiesterase (ex. cilostazol, sildenafil), e inibidores da captação da serotonina (ex. fluoxetina).
Prostaglandinas endovenosas (como o iloprost e o epoprosterenol) são usadas em casos graves de fenômeno de Raynaud secundário com ulcerações digitais não responsivas ao tratamento com os vasodilatadores convencionais. Estudos recentes sugerm que o bosentan (um inibidor dos receptores da endotelina-1) pode reduzir o número de ulcerações digitais em pacientes com esclerose sistêmica e fenômeno de Raynaud grave.
Outros tratamentos em desenvolvimento incluem uma nova formulação tópica, não sistêmica, feita especificamente para a prevenção e tratamento dos ataques do fenômeno de Raynaud. Estudos clínicos estão investigando a eficácia e segurança desta formulação quando usada um pouco antes ou no início de uma crise.
Em casos graves, combinações destes agentes estão sendo testadas. Alguns centros utilizam terapêutica endovenosa periodicamente para prevenir novos eventos isquêmicos.
Se as crises de fenômeno de Raynaud são graves e associadas com danos teciduais importantes (como gangrenas digitais ou de tecidos profundos) não responsivas ao tratamento medicamentoso, a simpatectomia cirúrgica pode ser realizada. A simpatectomia é um procedimento cirúrgico que é realizado para melhorar o fluxo sanguíneo nas artérias digitais, através da destruição dos nervos do sistema nervoso simpático. Novas técnicas permitem que o procedimento seja realizado ao nível dos dedos envolvidos (simpatectomia digital), desta forma evitando complicações dos procedimentos mais proximais. No entanto, a simpatectomia cirúrgica somente proporciona alívio temporário e deve ser reservada para situações de urgência, estando sempre associada ao tratamento medicamentoso.
Panfleto da Scleroderma Foundation, elaborado com o auxílio do Dr. Fredrick Wigley (Johns Hopkins University, Baltimore – EUA); tradução do Dr. Percival D. Sampaio-Barros (Universidade de São Paulo, São Paulo - SP).
